Желудочно-кишечные кровотечения, классификация

Желудочно-кишечные кровотечения — довольно частое осложнение язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Они резко ухудшают течение заболевания и часто являются причиной летального исхода.

Язвенные кровотечения возникают у 10-15 % больных, причем 1/3 из них составляют люди старше 60 лет. У мужчин это осложнение встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Язвы двенадцатиперстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. По отношению ко всем гастроинтестинальным кровотечениям язвенные кровотечения составляют до 50 %.

Несмотря на общепризнанную эффективность лекарственной терапии гастродуоденальных язв, летальность при осложнении их кровотечением остается стабильно высокой и составляет 10-14 %.

Язвенные кровотечения могут развиваться из длительно текущей хронической язвы, острой язвы, а также из пептических язв анастомозов.

Механизм кровотечения объясняется тем, что в области язвы повреждаются мелкие или крупные сосуды стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, что и приводит к развитию кровотечения различной степени тяжести. Реакция больного на кровопотерю зависит от объема потерянной крови, времени, за которое это произошло, а также состояния основных систем организма. При этом резко нарушаются постоянство внутренней среды организма и все виды гомеостаза.

В патогенезе язвенно-желудочных кровотечений выявляются следующие синдромы: нарушение циркуляторного и метаболического гомеостаза, микроциркуляции, дыхательная недостаточность, отмечаются изменения в системе крови, снижение защитных функций организма.

Выраженность клинических симптомов при острой кровопотере зависит от ее величины и скорости. Объем циркулирующей крови (ОЦК) у здорового человека составляет около 70 мл/кг массы тела. Средний ОЦК у лиц массой тела около 70 кг составляет 5 л, при этом на клеточные элементы приходится 2 л, на плазму — 3 л.

Наиболее полное представление о кровопотере дает классификация и таблица по А.И. Горбашко (1982), которая в зависимости от массы тела объективно отражает характер кровотечения и позволяет судить о его тяжести:

микрокровотечение (потеря 100 мл);
незначительная — до 20 % ОЦК;
умеренная — 21-30 % ОЦК;
обильная — 31-40 % ОЦК;
тяжелая — более 40 % ОЦК.

Потеря около 10-15 % крови быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови. Дефицит 20 % ОЦК и более вызывает геморрагический шок. Больной бледный, пульс учащен до 90-100 ударов в минуту. Имеется тенденция к снижению артериального давления, появляется олигурия.

При обильной кровопотере пульс 120-140 ударов в минуту, систолическое давление ниже 100 мм рт. ст., появляется одышка, тоны сердца становятся глухими, сознание сохранено, отмечается беспокойство больного, выраженная олигурия. Страдает печеночный кровоток, что приводит к снижению многих функций печени — появляется гиперферментемия. Может развиться дистресс-синдром (шоковое легкое).

При тяжелой кровопотере кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс свыше 140 ударов в минуту, нитевидный, АД не определяется, олиго-, анурия, сознание отсутствует.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению кровотока в микроциркуляторном русле, которое сопровождается сосудистым спазмом, агрегацией эритроцитов, внутрисосудистым тромбозом и повышением проницаемости сосудистой стенки. В результате этого происходит выход жидкой части крови в межклеточное пространство, что еще больше усугубляет дефицит ОЦК. Снижение микроциркуляции приводит к гипоксии тканей, которая и лежит в основе нарушения функции жизненно важных органов и систем.

Важным показателем состояния больного при гастродуоденальных кровотечениях является скорость кровопотери. Один и тот же объем кровопотери во времени будет неодинаково характеризовать тяжесть кровотечения и состояние больного. Кровотечение с быстрой кровопотерей сопровождается коллапсом, такая же кровопотеря, происходящая медленно, не сопровождается выраженными симптомами.

А.В. Шотт с соавт. (2003), определяя скорость кровопотери по формуле Y = ОК/Т (где Y — скорость кровопотери в мл/ч; ОК — объем кровопотери в мл по А.И. Горбашко, Т — продолжительность кровотечения в часах), выделяют медленную (до 100 мл/ч), замедленную (100-300 мл/ч) и быструю (более 300 мл/ч) кровопотерю.

Кровопотеря всегда сопровождается дефицитом форменных элементов крови: уменьшается количество эритроцитов, снижается гематокрит и концентрация гемоглобина. Показатели эритроцитов, гематокрита и гемоглобина являются маркерами, по которым можно судить о степени кровопотери и ее компенсации.

При кровопотере, как правило, развивается эндогенная интоксикация, которая, с одной стороны, обусловлена проникновением бактериальных токсинов из кишечника в результате гипоксических повреждений его стенки, а с другой — связана с резорбцией гемолизированной крови из кишечника.

При значительных кровотечениях происходит уменьшение сывороточных фракций белков, подавление фагоцитоза, угнетение ретикулоэндотелиальной системы — все это резко снижает защитные иммунные реакции организма.

М. Козырев, И. Марковская

«Желудочно-кишечные кровотечения, классификация» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: