Диагностика и диагноз ревматизма

В диагностике ревматизма определяющей является клиническая картина заболевания, дополнительные методы исследования играют вспомогательную роль. В настоящее время приняты критерии ревматизма Киселя — Джонса с дополнениями А. И. Нестерова, сущность которых сводится к следующему.

Основные проявления: кардит (эндомиокардит, перикардит); полиартрит; хорея; ревматические подкожные узелки; аннулярная эритема; ревматический анамнез (связь болезни со стрептококковой носоглоточной инфекцией, роль эпидемиологического фактора в семье, школе, на производстве); эффективность противоревматической терапии.
Дополнительные проявления: общие (повышение темрературы, адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность, потливость, носовые кровотечения, абдоминальная боль); специальные (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, наличие С-реактивного протеина, повышение уровня альфа2-и гама-глбулинов, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ, повышение проницаемости кровеносных капилляров, появление особых сывороточных глобулинов).

По Джонсу, диагноз ревматизма считается достоверным при наличии двух основных признаков или одного основного и двух дополнительных.

Клинико-лабораторные методы определения активности ревматического процесса. Как уже указывалось, ревматизм является хроническим заболеванием, зачастую протекающим с обострением патологического процесса. В связи с этим после установления диагноза "ревматизм" необходимо определить степень активности процесса. С этой целью в настоящее время применяются разнообразные биохимические, серологические и иммунологические методы исследования.

Широкое распространение получила реакция определения титра антистрептолизина-О, которой свойственна довольно высокая специфичность, еще больше повышающаяся при альбуминовом методе ее определения.

Также широко применяется определение титра антигиалуронидазы и других противострептококковых антител.

Ценным для диагностики ревматизма является определение титра аутоантител против ткани сердца, проводимое с помощью пробы поглощения антиглобулиновой сыворотки по методу Штеффена. Наличие в сыворотке крови больных ревматизмом аутоантител к ткани сердца является одним из достоверных признаков активности ревматического процесса.

В последние годы разработан ряд других иммунологических методов, в частности определение иммуноглобулинов гуморальных антител, одни из которых играют защитную роль, другие принимают участие в аллергических и аутоаллергических реакциях; определение антител к полисахаридному антигену — реакция связывания комплемента при охлаждении (В. И. Иоффе) или реакция пассивной гемагглютинации (Бойден); кожные пробы с различными антигенами стрептококка.

Одним из показателей активности ревматического процесса является наличие С-реактивного протеина в сыворотке крови.

При активном ревматическом процессе в сыворотке крови накапливаются мукопротеиды, что выявляется с помощью дифениламиновой пробы, определения сиаловых кислот, мукопротеинового теста и др.

Широкое распространение получило электрофоретическое определение на бумаге белков сыворотки крови. Наличие диспротеинемического синдрома (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов в сыворотке крови) обычно свидетельствует об обострении ревматического процесса. Уровень альфа-глобулинов повышается в наиболее острой фазе активации, а гама-глобулинов — главным образом при переходе в подострую фазу процесса. В острой фазе процесса также отмечается увеличение содержания фибриногена, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Последняя при выраженной недостаточности кровообращения может уменьшаться (за счет газового и негазового ацидоза).

Степень активности ревматического процесса определяется по критериям активности ревматического процесса, предложенным А. И. Нестеровым (1964).

I. Максимальная активность (III степени) ревматического процесса.

Клинические синдромы: панкардит; острый диффузный миокардит; подострый ревмокардит в сочетании с острым полиартритом, плевритом, пневмонией, гепатитом и др.; ревматический полиартрит.
Данные рентгенологического исследования: нарастающее увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, подвергающееся регрессии под влиянием лечения.
ЭКГ: четкие динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала Р- Q, экстрасихтолы, диссоциация с интерференцией, мерцательная аритмия).
Изменения крови: нейтрофильный лейкоцитоз — 10000 в 1 мкл и выше, СОЭ — 30-40 мм/ч; С-реактивный протеин — 3-4 плюса; фибриноген- 0,8-1,0; альфа-глобулины — 13-14%, серомукоид — 0,2-0,6; ДФА-0,350-0,500 ед.
Серологические показатели: титры АСГ, АСЛ-О, АСК выше нормы в 3- 5 раз.
Повышение проницаемости капилляров 2-3-й степени.

II. Умеренная активность (II степени) ревматического процесса (ревматизм подострый).

Клинические синдромы: подострый ревмокардит, плеврит в сочетании с подострым полиартритом, хореей, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой.
Данные рентгенологического исследования: увеличение размеров и изменение конфигурации сердца, плевроперикардиальные спайки.
ЭКГ: динамические изменения ЭКГ — удлинение интервала Р — Q, нарушения ритма, признаки коронаритаидр.
Изменения крови: нейтрофильный лейкоцитоз до 100000 в 1 мкл; СОЭ — 20- 30 мм/ч; С-реактивный протеин — 1-2 плюса; альфа2-глобулины — 11,5- 13%; гама-глобулины — 22-25 %; ДФА — 0,250-0,300 ед.; серомукоид в пределах 0,2-0,6.
Серологические показатели: повышение титров АСЛ-О, АСГ, АСК в 1,5-2 раза.
Повышение проницаемости капилляров 2-й степени.

III. Минимальная активность (I степени) ревматического процесса (ревматизм хронический, затяжной, непрерывно рецидивирующий, латентный).

Клинические синдромы: хронический, затяжной, непрерывно рецидивирующий ревмокардит, как правило, плохо поддающийся лечению; хронический ревмокардит с симптомами ревматической хореи, энцефалита, васкулита, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, артралгией.
Данные рентгенологического исследования различные в зависимости от клинической и морфологической формы болезни: первичный или возвратный ревмокардит, порок сердца.
Изменения ЭКГ весьма различны в зависимости от клинико-морфологической картины болезни.
Изменения крови малочисленны и неопределенны. Важна, главным образом, их динамика в процессе лечения. Может быть увеличение гама-глобулинов, серомукоида, ДФА (или в пределах верхней границы нормы), СОЭ может быть слегка увеличена или уменьшена (при недостаточности кровообращения) .
Серологические показатели в норме или слегка повышены, что определяет состояние общей иммунологической реактивности больного с наличием или отсутствием очагов стрептококковой инфекции. Важна динамика этих показателей в процессе лечения.
Повышение проницаемости капилляров 1-2-й степени при отсутствии других заболеваний, влияющих на повышение проницаемости капилляров.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Диагностика и диагноз ревматизма" — статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация: