Сегодня 10.12.2018
с 10:00 до 19:00
 на звонки
отвечает врач.
 
 

Диагностика пороков и шумов в сердце

Схема диагностического поиска

Первый этап диагностического поиска пороков сердца — это определение наличия или отсутствия шума в сердце.

Места наилучшего выслушивания шумов сердца

Осуществляется аускультация сердца в горизонтальном вертикальном положении больного, на левом боку и после физической нагрузки, на высоте вдоха и выдоха.

Местом наилучшего выслушивания шумов при пороках митрального клапана является верхушка сердца, при пороках аортального клапана — второе межреберье справа от грудины или третье межреберье слева от грудины, при пороках трехстворчатого клапана — нижний край тела грудины.

Характеристика шума

На следующем этапе предстоит определить фазность шума (систолический или диастолический), его продолжительность, изменчивость и проводимость. Особое значение имеет правильное нахождение эпицентра или эпицентров шума. Учитывается тембр шума. Дующий шум свойствен митральной недостаточности и инфекционному эндокардиту, а грубый, скребущий, пилящий — врожденным порокам сердца, стенозу устья аорты или легочной артерии. Анализируется громкость тонов над верхушкой и основанием сердца.

Внесердечные шумы

При обнаружении шума в первую очередь следует исключить его внесердечное происхождение. Чаще всего внесердечные шумы выслушиваются при перикардитах. Обычно перикардиальный шум определяется только в период систолы, реже во время систолы и диастолы. Интенсивность шума трения перикарда разнообразна: от едва уловимого до весьма громкого. Характер шума может быть хрустящим, шелестящим, пилящим, скрипучим, скребущим и т. п. Он лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперед, когда сердце приближается к грудной клетке. Шум может усиливаться и при давлении на грудную клетку стетоскопом. Эпицентр перикардиального шума соответствует абсолютной тупости сердца. Характерна чрезвычайная изменчивость шума трения перикарда в динамике, иногда даже в течение одних суток.

Причины шума в сердце

После определения характеристики имеющегося шума следует перейти к выяснению причины его возникновения. Независимо от выраженности шума тщательно собирается анамнез. Уточняются время первого обнаружения шума, переносимость физической нагрузки, имевшиеся ранее заболевания, задаются вопросы о занятиях физкультурой в школе, службе в армии и т. п. Сведения из анамнеза важны для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца.

Полезную информацию можно получить при внешнем осмотре больного (цвет кожных покровов, наличие признаков сердечной недостаточности, физическое развитие, патологическая пульсация в области сердца и над крупными сосудами и др.). Определяются границы относительной сердечной тупости.

Инструментальные исследования, ЭКГ, ФКГ, рентген, УЗИ, ЭхоКГ, анализы

Полученные физикальные данные в 80-90 % случаев позволяют уточнить не только характер шума в сердце, но и его причину. Однако требуется объективное подтверждение сделанных выводов. С этой целью проводятся инструментальные исследования: ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастированием пищевода или рентгенография сердца в трех проекциях, эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография. Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки, в связи с чем осуществляется комплексное обследование больного.

Инвазивные методы (зондирование, исследование газового состава крови из полостей сердца, контрастные методы) проводятся только по строгим показаниям и в настоящее время используются исключительно редко.

При диагностике сочетанных и комбинированных пороков сердца следует в первую очередь искать прямые (клапанные) признаки порока. Косвенные признаки играют подчиненную роль. Выполнив комплекс клинических и инструментальных исследований, врач проводит анализ полученных данных.

Изолированный систолический шум чаще бывает неорганического происхождения. При выявлении порока сердца необходимо провести дифференциальную диагностику между клапанным и относительным стенозом или недостаточностью. Сочетание различных клинических и инструментальных симптомов одного и того же порока заметно повышает вероятность его наличия.

Этиология

После выяснения характера шума или поражения клапанного аппарата сердца следует перейти к уточнению этиологии заболевания. Анализируются проявления болезни, с наибольшей вероятностью указывающие на причину порока. Так, ревматизму свойственно наличие сочетанных и комбинированных пороков с преимущественным поражением митрального клапана. Об инфекционном эндокардите свидетельствуют длительная лихорадка неправильного типа, тромбоэмболический синдром, анемия, спленомегалия, кожные геморрагии, обнаружение возбудителя при бактериологическом исследовании крови, чаще изолированное поражение аортального клапана. На склеротический генез указывают выявление шума впервые в пожилом возрасте, наличие признаков общего атеросклероза и артериальной гипертензии. Однако необходимо помнить о возможности длительного и скрытого течения ревматических пороков сердца. Подобным образом анализируются и другие возможные причины развития пороков сердца.

Стадии и степени выраженности порока

Заключительный этап диагностического поиска включает уточнение стадии и степени выраженности порока, обнаружение признаков недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса, других проявлений болезни для формулировки развернутого клинического диагноза.

В практике встречаются случаи как гипердиагностики, так и гиподиагностики пороков сердца. Наиболее часто не диагностируются митральный стеноз и стеноз устья аорты. Гиподиагностика касается в основном митральной недостаточности, в связи с тем, что систолический шум может быть следствием многочисленных заболеваний сердца. К тому же начальные стадии митральной недостаточности не всегда выявляются методом эхокардиографии.

Качество дифференциальной диагностики при шумах в сердце зависит от квалификации врача, тщательности физикального обследования, правильной трактовки полученных данных, оснащенности лечебного учреждения инструментальными методами исследования и многих других факторов.

Проф. H.A. Maнaк

«Диагностика пороков и шумов в сердце» — статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация:

Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp: